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中医内科住院病历范文30份

来源:www.hfhanfei.com 时间:2024-06-13 20:38:37 作者:小菊范文网 浏览: [手机版]

  患者姓名:张三 性:男 年龄:50岁 住院号:XXX

  主诉:发热、咳嗽、咳、胸闷、乏力10天来自www.hfhanfei.com

现病:患者自感10天前始发热、咳嗽、咳为白色粘稠,量多,质稠,咳嗽时有胸闷感,伴有乏力,食欲减退,睡眠差,体重下2kg。患者曾在当医院治疗,口服抗生素和退热药,但症状未见明显改善,于是被转入我院治疗。

  既往:患者无高血压、糖尿病等慢性疾病,无过敏来源www.hfhanfei.com

  个人:患者平素饮食正常,不吸烟,偶尔饮酒,生活习规律。

中医内科住院病历范文30份(1)

家族:患者父亲患有高血压,母亲健康。

  体格检查:患者神志清楚,精神状态一般,体温38.2℃,心率78次/分,呼吸频率18次/分,血压130/80mmHg来自www.hfhanfei.com。头颅无畸形,软,无肿,心肺听诊无异常,腹部无压痛,肝、脾未触及,肢体无水肿。

辅助检查:血常规:白细胞计数12.5×10^9/L,中性粒细胞比例85%,淋巴细胞比例10%,红细胞计数4.5×10^12/L,血红蛋白121g/L,血小板计数280×10^9/L。肝功能、肾功能、电解质、心电图均无明显异常欢迎www.hfhanfei.com

诊断:中医证候:肺热壅盛证。

  治疗方案:清热解毒、润肺止咳、祛散结、调节免疫。

  中药组方:麻黄、杏仁、膏、黄芩、连翘、桔梗、百部、葶苈子、枳实、生姜、枣、甘草来自www.hfhanfei.com

处方:每日1剂,分3次服用,煎服。

  观察指标:体温、咳嗽、咳、胸闷、乏力等症状改善情况。

  治疗过程:患者按时服药,经过3天的治疗,症状明显改善,体温至正常,咳嗽、咳、胸闷等症状减轻,乏力感消失,食欲、睡眠均有所恢复小菊范文网www.hfhanfei.com。经过7天的治疗,患者症状完全消失,体检指标正常,于是出院。

  随访情况:患者出院后每周随访1次,随访1个月,未见复发。

  医生签名:XXX 时间:XXXX年XX月XX日

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